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Rev Estomatol Herediana. 2021 Ene-Mar;31(1):44-52
ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE
Esta obra está bajo
una Licencia Creative Commons
Atribución 4.0 Internacional.
1 Universidad Privada de Tacna. Tacna, Perú.
2 Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
a Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar.
b Estudiante de Doctorado en Estomatología.
c Docente de Doctorado en Estomatología.
Lesiones de mancha blanca en pacientes
con tratamiento de ortodoncia. Revisión de
la Literatura
White spot lesions in patients with orthodontic treatment. Literature review.
Marco Antonio Sanchez-Tito
1,a;2,b
, Lidia Yileng Tay Chu Jon
2,c
RESUMEN
Las lesiones de mancha blanca son efectos adversos frecuentes en los pacientes con tratamiento de ortodoncia.
Son producto del ataque de ácidos orgánicos capaces de desorganizar la estructura del esmalte y su formación
está asociados a la presencia de factores de riesgo como el tiempo prolongado de tratamiento ortodóntico, la
mala higiene bucal y edades tempranas de inicio de tratamiento. En la literatura existen diversos métodos de
diagnóstico para este tipo de lesiones, así como diversas propuestas para su prevención y/o tratamiento. El
objetivo de esta revisión de literatura es presentar la evidencia cientíca relacionada a la formación de las
lesiones de mancha blanca, su prevalencia, factores de riesgo asociados a su formación, así como describir los
métodos de diagnóstico más frecuentes y los mecanismos de prevención y de tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Ortodoncia, mancha blanca, caries dental.
SUMMARY
White spot lesions are common side effects in patients with orthodontic treatment. They are the product of the
attack of organic acids capable of disorganizing the structure of the enamel and its formation is associated with
the presence of risk factors such as prolonged orthodontic treatment time, poor oral hygiene and early treatment
initiation ages. In the literature there are various diagnostic methods for this type of lesions, as well as various
proposals for prevention and/or treatment. The aim of this literature review is to present the scientic evidence
related to the formation of white spot lesions, their prevalence, risk factors associated with their formation, and
to describe the most frequent diagnostic methods and mechanisms of prevention and treatment.
KEYWORDS: Orthodontics, white spot, dental caries.
DOI: https://doi.org/10.20453/reh.v31i1.3925
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Lesiones de mancha blanca en pacientes con
tratamiento de ortodoncia. Revisión de la Literatura
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de mancha blanca (LMB) son uno
de los principales efectos adversos del tratamiento
de ortodoncia con aparatos jos (1,2). Su presencia
muestra un desbalance del proceso normal entre
desmineralización y remineralización de la supercie
del esmalte. Estas lesiones pueden ser denidas como
una porosidad en la sub-supercie del esmalte debido
a la desmineralización por ácidos orgánicos (3).
Los pacientes en tratamiento de ortodoncia
pueden presentar un alto riesgo de desarrollar LMB,
existiendo factores de riesgo para su formación,
como el mal cumplimiento del tratamiento, higiene
bucal deciente, tiempo prolongado de tratamiento y
la edad de los pacientes. Estas características hacen
que las LMB sean frecuentes en estos pacientes,
alcanzando prevalencias de hasta el 84% según
diversos autores; la forma en que se evalúa las lesiones
de mancha pueden afectar estos valores, siendo que
existen estrategias clínicas, el uso de fotografías o
dispositivos y técnicas que permiten identicar la
presencia de LMB en estadios tempranos.
En cuanto al manejo de las LMB existen diversas
propuestas como la aplicación tópica de úor,
fosfato de calcio amorfo, aplicación de sellantes
e incorporación de agentes antibacterianos a los
cementos ortodónticos con la intención de evitar o
prevenir su formación.
El objetivo del presente trabajo es describir
la evidencia cientíca relacionada a los procesos
de formación de las lesiones de mancha blanca,
particularmente en pacientes ortodónticos, su
prevalencia y los factores de riesgo asociados,
además de describir los métodos de diagnóstico más
frecuentes y los mecanismos de prevención y de
tratamiento de este tipo de lesiones.
Estrategia de búsqueda
La revisión de literatura se realizó en las bases de
datos: Pubmed, SciELO y Scopus. Las palabras claves
empleadas fueron: white spot lesions, orthodontic
treatment, prevention y sus combinaciones. Se
incluyeron estudios observacionales, estudios
experimentales in vitro, estudios tipo ensayos clínicos,
artículos de revisión y revisiones sistemáticas. No
se limitó la búsqueda por fecha de publicación.
Adicionalmente, se incluyó la información contenida
en un libro.
Formación de las lesiones de mancha blanca
Las bacterias contenidas en el biolm producen
ácidos no disociados producto de la exposición a
Figura 1. Esquema de la formación de las lesiones de mancha Blanca. Adaptado de: Zero DT,1999 (4).
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carbohidratos fermentables, disminuyendo el pH
hasta alcanzar niveles críticos cercanos a 5,5 (4), los
ácidos son capaces de difundirse dentro de la sub-
supercie del esmalte a través de la película adquirida,
disociándose y comenzando la desmineralización
(gura 1).
La disolución del contenido mineral de la
estructura del esmalte crea una alteración en el índice
de refracción de la luz, lo que clínicamente se presenta
como una opacidad blanco lechosa sobre la supercie
del esmalte (5). Las LMB pueden remineralizarse
y regresar a la normalidad, permanecer estable
o progresar hacia la cavitación dependiendo del
medio ambiente oral (6). Estas se pueden observar
luego de un mes de haber cementado los aparatos
ortodónticos jos (3). Después del tratamiento, las
LMB disminuyen dentro de los dos primeros años,
pero pueden continuar siendo un problema estético
que afecta a los pacientes luego del tratamiento
ortodóntico (gura 2) (7).
Prevalencia de las lesiones de mancha blanca en
los pacientes ortodónticos
La prevalencia de estas lesiones puede variar de
4,9% (8) al 84% (9). Esta gran variedad se debe a
los diferentes métodos diagnósticos para las LMB,
diferencias en el tamaño de la muestra estudiada,
locación geográca del estudio, duración del estudio,
edad de los participantes al inicio del tratamiento y
materiales empleado en el estudio. Tufekci et al., (10),
evaluaron la prevalencia de lesiones de mancha blanca
en pacientes ortodónticos a través de un método de
examen visual, sus resultados mostraron que a los 12
meses de tratamiento la prevalencia era mayor en los
pacientes varones que en las mujeres. Ritcher et al.,
(11) evaluaron fotografías pre y post tratamiento de
ortodoncia encontrando una prevalencia de ocurrencia
de lesiones de mancha blanca de 72,9%. Empleando un
método similar de evaluación de fotografías Julien et
al., (12) encontraron una prevalencia del 32%; siendo
que los pacientes varones fueron los más afectados
y la ocurrencia de las LMB se asociaba a tiempos
prolongados de tratamiento y niveles bajos de higiene
oral durante el tratamiento, datos similares han sido
reportados por Masarwa et al., (13) y Benkaddoir et
al., (14). Eltayeb et al., (15) evaluaron la prevalencia,
el patrón de distribución y los factores contribuyentes
para el desarrollo de las LMB, la prevalencia total
fue del 61,4% y los dientes más afectados fueron
los caninos con 48,1% de las lesiones y el tiempo
prolongado de tratamiento fue la variable asociada a
la ocurrencia de las LMB. Recientemente Admakin
et al., (16) analizaron la prevalencia de las LMB
a través la valoración del ICDAS, sus resultados
mostraron que para aquellos pacientes con 6 meses
de tratamiento ortodóntico, la prevalencia alcanzaba
el 21% y esta se incrementó al 44% a los 12 meses de
tratamiento.
Factores de riesgo asociados a las lesiones de
mancha blanca
En cuanto a los factores de riesgo para la
formación de LMB, los estudios no han demostrado
una predisposición clara con respecto al género de
los pacientes, algunos muestran que los varones
desarrollan más LMB que las mujeres y que incluso
la severidad de las LMB es mayor (10,12) y otros
estudios presentan hallazgos discordantes, la aparente
inuencia del género puede ser en realidad debida al
cumplimiento del paciente con las recomendaciones
de higiene y prevención (17). La edad sí parece
estar relacionada con la prevalencia de las LMB, Al
Maaitah et al., (18), y Chapman et al., (17) encontraron
que los pacientes más jóvenes desarrollan más LMB
que los pacientes adultos, e incluso la severidad de
las mismas es mayor en los pacientes menores de 13
años (19).
Respecto a la localización de las LMB el
arco maxilar parece tener un mayor riesgo que la
mandíbula (8,12), y los incisivos laterales superiores
han sido reportados como los dientes con mayor
frecuencia de aparición de las LMB (gura 3) (17).
En el arco inferior el diente más afectado es el canino
(20). Gorelick et al., (8) señalan que la reducida
Figura 2. Lesiones de mancha blanca persistentes luego de
la remoción de los brackets.
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distancia entre el bracket y la encía libre que se
observa en los dientes pequeños como los incisivos
laterales explicaría la mayor frecuencia de ocurrencia
de LMB, debido a que facilitaría el acúmulo de placa
bacteriana y dicultaría el ujo normal de la saliva
impidiendo el proceso de remineralización. Esto
último, Propiciaría que las zonas adyacentes a los
márgenes gingivales y alrededor de los brackets sean
las localizaciones más frecuentes de las LMB (21).
La duración del tratamiento ortodóntico parece
estar estrechamente relacionado con la aparición y
severidad de las LMB. Julien et al., (12), encontraron
una frecuencia muy alta de lesiones en aquellos
pacientes con tratamientos con duración mayor a 36
meses comparados con aquellos de menor duración;
además los pacientes con una pobre higiene oral
antes y durante el tratamiento tienen un gran riesgo
de desarrollar LMB, resultados similares han sido
reportados por Eltayeb
et al., (15). Boersma et al.,
(22), encontraron una relación directa entre los niveles
de sangrado gingival y la presencia y severidad de
las LMB. Pinto et al., (23), señalan que mientras más
prolongado el tratamiento de ortodoncia, es mayor
la prevalencia, extensión y severidad de lesiones de
caries activas en pacientes adolescentes y adultos
jóvenes. La experiencia previa de caries también
está relacionada con la aparición de LMB durante el
tratamiento de ortodoncia, Al Maaitah et al., (18) y
Al Mulla et al., (24), encontraron que la presencia de
caries, dientes restaurados o perdidos incrementa el
riesgo de desarrollo y severidad de las LMB durante
el tratamiento.
Los estudios coinciden que existe un alto riesgo de
formación de las LMB cuando los tratamientos son
prolongados y cuando existe un bajo índice de higiene
bucal previo o durante el curso del tratamiento (12)
(15)(17), otros factores no han podido demostrar una
relación directa con la formación de las LMB.
Efecto del tratamiento ortodóntico sobre el medio
bucal
Los aparatos ortodónticos incrementan la
acumulación de placa sobre la supercie de los
dientes, que en condiciones normales tendrían un
bajo riesgo de experimentar la formación de lesiones
de caries (3,25). La presencia de los brackets diculta
el cepillado y el propio mecanismo de limpieza de
la saliva. Se ha demostrado que el pH salival en los
pacientes ortodónticos es menor que en aquellos que
no llevan brackets (gura 4) (26,27). Además, el
tratamiento ortodóntico altera la ora bacteriana de la
placa al promover un descenso en el pH, propiciando
un incremento de las bacterias acidogénicas como el
Streptococcus mutans y el Lactobacillus acidophilus
(28). Cuando el pH se encuentra por debajo del nivel
crítico, el inicio del proceso de desmineralización
Figura 3. Detalle de lesión de mancha blanca en región
cervical de pieza 1.2.
Figura 4. Detalle de paciente con tratamiento ortodóntico
y formación inicial de lesiones de mancha blanca asociada
a mala higiene oral.
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se ve facilitado (29). Por otro lado, Lara-Carrillo et
al., (30), demostraron que luego de la colocación de
los brackets el ujo salival aumenta, incrementando
los niveles de pH y mejora la capacidad buffer
de la misma. Estos cambios en la saliva podrían
explicar por qué algunos pacientes no presentan
desmineralizaciones a pesar del acúmulo de la placa
bacteriana (31).
Evaluación de las lesiones de mancha blanca en los
pacientes ortodónticos
Inspección visual
El método más común para la detección de las
LMB es la inspección visual, se puede emplear lupas
de magnicación de 2,5x para mejorar la detección
de las lesiones (32). Gorelick et al., (8) proponen
un índice para detección de las LMB, incluyendo la
presencia, ausencia y severidad, pero no indica cual
área del diente es la que está afectada por la lesión.
Banks et al., (33) proponen una escala numérica
que incluye la evaluación del área afectada. Sin
embargo, los métodos de inspección visual requieren
que los observadores sean correctamente calibrados
para la identicación de las lesiones, para que estas
metodologías sean reproducibles y conables.
ICDAS II
El sistema de detección y evaluación internacional
de caries o ICDAS por sus siglas en inglés fue
desarrollado en 2003 y luego modicado a ICDAS
II en 2007, se trata de un índice visual de detección
de caries; su ventaja es que permite una mejor
categorización de las lesiones de desmineralización
inicial del esmalte (34,35). Esto es particularmente
importante para las LMB debido que, al tratarse de
lesiones iniciales de caries, requieren criterios más
rigurosos para su identicación y diferenciación.
Los códigos y criterios de clasicación pueden ser
observados en la tabla 1.
Fluorescencia Láser
La uorescencia es la emisión de luz debido
al movimiento de moléculas en respuesta a la
absorción de luz de alta energía (32). Los dientes
presentan uorescencia natural y esta se debe a las
proteínas presentes en el esmalte y la dentina (36).
La uorescencia laser (FL) es un método cuantitativo
para la detección de caries basado en la emisión
de luz a partir de un diodo laser (λ= 655 nm) y el
consecuente registro de la uorescencia emitida por el
diente (37). Los metabolitos bacterianos producidos
en las lesiones de caries emiten uorescencia que la
FL puede medir. Las LMB pueden ser detectadas por
este método, siendo más sensible que la inspección
visual (38).
Imágenes fotográcas
El empleo de las fotografías es un método
bastante empleado para la detección de las LMB
(11,12). Se basa en el registro fotográco antes de
iniciar el tratamiento de ortodoncia y compararlo
con las fotografías tomadas luego de un periodo de
tiempo que suele ser de 6 a 12 meses en búsqueda de
zonas opacas en el esmalte adyacentes a los brackets
que corresponderían a la formación de las LMB.
Sin embargo, para que este método sea efectivo se
deben controlar factores técnicos como una correcta
iluminación, evitar que se produzcan reejos que
podrían confundirse con las LMB. Además, los
Tabla 1. El sistema de detección y evaluación internacional de caries - ICDAS II (34).
Código Criterio
0 Supercie del diente sana: sin evidencia de caries después de secar 5 segundos con aire.
1 Primer cambio visual en el esmalte. Descoloración opaca es visible luego de secado prolongado con aire.
2 Cambios visuales diferenciados en el esmalte visible con humedad. La lesión debe ser visible al secarse.
3
Falla localizada del esmalte (sin signos visuales clínicos de afectación dentinal) vista al estar mojado y des-
pués de un secado prolongado
4 Sombra oscura subyacente de dentina
5 Cavidad diferenciada con dentina visible
6 Extensa (más de la mitad de la supercie) cavidad diferenciada con dentina visible
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ángulos con que las fotos son tomadas debe ser similar
entre cada fotografía para poder ser comparables
entre ellas (39).
Luz cuantitativa inducida por uorescencia
La luz cuantitativa inducida por uorescencia o
QLF (Quantitative light-induced uorescence) por
sus siglas en inglés, ha sido probada tanto en estudios
in vitro (0,41) como in vivo (42) para la detección de
las LMB en pacientes ortodónticos. Esta técnica no
solo detecta las lesiones tempranas, sino que puede
detectar cambios en la perdida mineral a través de
periodos de tiempo, debido a que el software con el
que trabaja guarda la información de las imágenes
registradas. El dispositivo emplea una lámpara de
arco con una guía de luz, la luz pasa a través de un
ltro azul con una intensidad de 370 nm, un ltro de
paso es mantenido frente a la cámara de detección
para excluir la luz azul dispersa y la combinación es
optimizada para que existan reejos (43).
Prevención y tratamiento de las lesiones de
mancha blanca
El manejo de las LMB involucra tanto la prevención
como el tratamiento. En la literatura diversos métodos
preventivos han sido descritos como: el uso de úor,
clorhexidina, sellantes y adhesivos con inclusión de
diversos materiales con propiedades antibacterianas.
Los pacientes bajo tratamiento ortodóntico deben
recibir instrucciones de higiene oral, indicaciones
de reducción del consumo de dietas ricas en
carbohidratos, bebidas ácidas o carbonatadas, con el
objetivo de mantener un bajo riesgo de caries (44).
Flúor
La aplicación de úor durante el tratamiento
ortodóntico puede ser tópica (enjuague, barniz,
gel, pasta, etc.,) o incorporada a algún material
ortodóntico (cemento, adhesivo, etc.,). Cuando el
úor se incorpora al esmalte, se forman cristales de
uorapatita que presentan una mayor resistencia al
ataque ácido que los cristales de hidroxiapatita (29).
Ogaard et al., (45), demostraron que la aplicación
de enjuague o barniz de úor durante el tratamiento
ortodóntico reduce la frecuencia y severidad de las
LMB. Materiales con la capacidad de liberar úor
también han sido desarrollados, particularmente las
resinas modicadas con ionómero de vidrio (RMIV)
pueden prevenir la desmineralización alrededor de los
brackets, pero su desventaja radica en que los niveles
de liberación de úor caen rápidamente a niveles
subterapéuticos, requiriendo el uso combinado
de enjuagues para mantener niveles apropiados
que permitan la liberación sostenida de úor (46),
además las RMIV presentan menores niveles de
fuerzas de adhesión al esmalte dentario que las
resinas convencionales, lo que puede comprometer la
adherencia de los brackets (47,48).
Fosfato de calcio amorfo
El fosfato de calcio amorfo (FCA) o el uoruro
fosfato de calcio amorfo (FFCA) poseen efecto
remineralizador sobre la supercie del esmalte (49).
Uysal et al., (50), incorporaron FCA a una resina para
ortodoncia y observaron que existió una reducción
en la perdida mineral alrededor de los brackets al
compararlas con una resina convencional. Por otro
lado, las resinas a las que se les ha incorporado FCA
presentan menor adhesión al esmalte (51).
Sellantes
Los sellantes aplicados alrededor de los brackets
actúan como una barrera física contra el ataque ácido.
Estos sellantes pueden ser combinados con úor o
agentes antibacterianos mejorando sus propiedades
contra la desmineralización; sin embargo, al
poseer baja carga son poco resistentes a la abrasión
del cepillado y pueden requerir ser reaplicados
frecuentemente (52).
Agentes antibacterianos
Una reciente estrategia para el control de las LMB
es la incorporación de agentes antibacterianos a los
cementos para la adhesión de brackets, como el óxido
de zinc (53), nanopartículas de plata (54), cloruro
de benzalconio (55,56), cloruro de cetilpiridinio
(57), cloruro de trimetilamonio (58), nanopartículas
de óxido de titanio (59), nanopartículas de óxido
de cobre (60), asociación de nanopartículas de
plata e hidroxiapatita (61), nanorellenos de sílica
y nanopartículas de plata (62), nanopartículas de
cúrcuma (63) y extracto de Galla Chinensis (64).
Lo interesante de estas propuestas es que parecen no
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tener efectos citotóxicos ni afectar las propiedades
mecánicas de los cementos, lo que facilitaría su empleo
clínico eliminando la necesidad de colaboración de
los pacientes con la ventaja de controlar la aparición
de las LMB.
CONCLUSIONES
La desmineralización del esmalte alrededor de los
brackets continúa siendo uno de los efectos adversos
más prevalentes durante el tratamiento de ortodoncia.
Los factores de riesgos más importantes para la
aparición de las lesiones de mancha blanca son la mala
higiene bucal y tiempos prolongados de tratamiento.
Finalmente, las propuestas de manejo para las LMB
deben empezar por enfoques preventivos y menos
invasivos con el objetivo de no alterar la estructura
del esmalte.
Conicto de intereses: Todos los autores declaran que
no tienen conicto de intereses
Financiamiento: Ninguno.
Contribuciones de los autores: Todos los autores
contribuyeron a este manuscrito.
Correspondencia:
Lidia Yileng Tay Chu Jon
Facultad de Estomatología
Dirección de Postgrado y Especialización
Av. Salaverry N°2475 San Isidro, Lima.
Correo electrónico: lidia.tay.c@upch.pe
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Recibido : 28-02-2020
Aceptado : 10-12-2020
