222 Rev Med Hered. 2020; 31:222-228
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Atribución 4.0 Internacional.
INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH
1
Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.
2
Servicio de Cirugía de Especialidades II, Hospital de Alta Complejidad Virgen de la Puerta. Lima, Perú.
3
Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial, Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, Perú.
4
Cirugía de Cabeza y Cuello, Clínica Oncosalud, AUNA. Lima, Perú.
a
Magister en medicina con mención en cirugía oncológica
b
Bachiller en medicina
c
Doctor en medicina
Resultados de la cirugía endoscópica de la
glándula tiroides por vía transaxilar en Perú
Results of transaxillary endoscopic surgery of the thyroid gland in Peru
Alvaro Díaz
1,a
, Jonathan Díaz
2,b
, José Novoa
3,b
, Edward Bustamante
3,b
, Juan Postigo
4,c
RESUMEN
Objetivo: Describir los resultados de la tiroidectomía endoscópica transaxilar sin insuación de CO
2
en Perú.
Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de una serie de casos basado en la revisión de las historias
clínicas de los pacientes con tumor tiroideo sometidos a tiroidectomía endoscópica transaxilar sin insuación de CO
2
entre noviembre 2014 y marzo 2017, en instituciones públicas y privadas del sistema nacional de salud de la ciudad
de Lima. Resultados: Se realizaron 24 tiroidectomías endoscópicas, de las cuales 15 fueron hemitiroidectomia,
8 tiroidectomía total y una tiroidectomía subtotal. El tiempo operatorio promedio fue de 193,8 minutos. Las
complicaciones más frecuentes fueron el hematoma postoperatorio (12,5%) seguido de la hipocalcemia transitoria
(8,3%); ningún caso presentó lesión del plexo braquial. Conclusiones: La tiroidectomía endoscópica por vía
transaxilar es un procedimiento seguro, factible de realizar en instituciones de salud que cuenten con el equipamiento
de cirugía video endoscópica, que podría indicarse en determinados pacientes.
PALABRAS CLAVE: Tiroidectomía, procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, cirugía asistida por
video. (Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
Objective: To describe the results of transaxillary endoscopic surgery of the thyroid gland without insufating CO2
in Peru. Methods: A retrospective case series based of chart review of patients with thyroid cancer undergoing
transaxillary endoscopic surgery of the thyroid gland without insufating CO2 from November 2014 to March 2017
in public and private institutions in Lima. Results: 24 transaxillary endoscopic procedures were performed, 15 of
which were hemithyroidectomies, 8 were total thyroidectomies and one subtotal thyroidectomy. Mean operating time
was 193.8 minutes. The most common complication was post operatory hematoma (12.5%) followed by transient
hypocalcemia (8.3%), no lesions of the brachial plexus were observed. Conclusions: Transaxillary endoscopic
surgery of the thyroid gland is a safe and feasible procedure to be performed in equipped centers.
KEYWORDS: Thyroidectomy, minimally invasive surgical procedures, video-assisted surgery. (Source: MeSH
NLM).
Rev Med Hered. 2020; 31:222-228
DOI: https://doi.org/10.20453/rmh.v31i4.3853
INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH
Díaz A. y col.
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Resultados de la cirugía endoscópica de la
glándula tiroides por vía transaxilar en Perú
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la glándula tiroides tal como se
conoce hoy en día establece sus fundamentos a nales
del siglo XIX gracias a la valiosa contribución del Dr.
Kocher al conocimiento de la siología y anatomía
quirúrgica de este órgano, lo que permitió reducir la
morbilidad y mortalidad postoperatoria de manera
ostensible, por lo que es reconocido como el padre de
la cirugía moderna.
Los avances tecnológicos de las últimas décadas
y el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva
en el tratamiento de diversas patologías no ha
sido ajeno a la especialidad de cirugía de cabeza
y cuello. En 1996, Hüscher (1), realizó la primera
tiroidectomía video asistida y en el año 2000 los
japoneses publicaron su experiencia en tiroidectomía
endoscópica mediante accesos mamario o transaxilar
con insuación de CO
2
(2). En Perú, Granda y Ortega
realizaron hemitiroidectomía en 5 casos en el Hospital
de EsSalud de Huancayo entre los años 1998 y 1999
mediante un acceso cervical endoscópico (3). Todas
estas técnicas utilizaron insuación de gas CO
2
para
generar el espacio de trabajo, replicando lo realizado
en cirugía endoscópica abdominal; sin embargo,
las características anatómicas de la región cervical
determinan el colapso constante del área de trabajo
que diculta la visibilidad durante el procedimiento.
Con la idea de superar este inconveniente, el grupo
surcoreano liderado por Chung (4), desarrolló una
variante de la tiroidectomía transaxilar endoscópica
al prescindir de la utilización de gas, posteriormente
incorporan la cirugía robótica y en la actualidad,
ostentan la experiencia más grande del mundo en
tiroidectomía por vía transaxilar sin insuación de
CO
2
(5).
Para el año 2011 en pleno crecimiento del interés
de la comunidad médica internacional en la cirugía
mínimamente invasiva, no existían más de 13 robots
en toda Latinoamérica, por lo que el desarrollo de esta
técnica ha sido más tardío en esta parte del continente
(6). Hoy en día, el alto costo de implementación y
mantenimiento que representa, continua siendo una de
las limitantes más importante para montar un centro de
cirugía robótica, por lo que la aplicación de técnicas
de cirugía no robótica permanecen vigentes en la
mayoría de instituciones de salud que cuenten con
equipamiento e instrumental para cirugía endoscópica
en general, siendo factible ofrecer esta alternativa de
tratamiento quirúrgico a determinados pacientes con
tumores tiroideos en nuestra región.
La primera tiroidectomía endoscópica sin
insuación de gas por vía transaxilar en Perú fue
realizada en el servicio de cirugía de cabeza y cuello
del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el año
2014 (7).
El objetivo del estudio fue describir los resultados
de la tiroidectomía endoscópica transaxilar sin
insuación de CO2 en Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, de corte
transversal basado en la población de pacientes
sometidos a tiroidectomía endoscópica transaxilar
entre noviembre 2014 y marzo 2017 en diferentes
instituciones de salud a nivel nacional.
Se incluyeron los pacientes sometidos a
tiroidectomía endoscópica transaxilar que tuvieron
seguimiento de al menos 24 meses y que contaran con
información de sonoelastografía tiroidea preoperatoria,
biopsia por aspiración con aguja na, estudio de
funcionalidad laríngea con nasolaringoscopía y estudio
electrosiológico del plexo braquial antes y después de
la cirugía, así como, determinación de los niveles de
paratohormona intacta (iPTH) y calcio iónico (Ca
++
)
en los pacientes sometidos a tiroidectomía total. La
información se obtuvo de los registros médicos.
Para nes del análisis del tiempo operatorio se
consideró el tiempo medido en minutos desde el inicio
de la cirugía hasta que se completó la tiroidectomía
Tabla 1. Características demográcas y clínicas de los
pacientes incluidos en el estudio (n=24).
Características n %
Edad
< 20 2 8,4
21 - 30 6 25,0
31- 40 5 20,8
41 - 50 5 20,8
> 51 6 25,0
IMC
(*)
<25 16 66,7
>25 8 33,3
Género
Femenino 23 95,8
Masculino 1 4,1
Total 24 100,0
*IMC: Índice de masa corporal (kg/m
2
)
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endoscópica. Así mismo, el tiempo fue analizado en
función del número de minutos empleados en cada
una de las tres etapas del procedimiento: generación
del espacio de trabajo, colocación de retractores
autoestáticos y, la tiroidectomía endoscópica
propiamente dicha. Para analizar la curva de
aprendizaje en función del tiempo operatorio se
agruparon a los pacientes sometidos a tiroidectomía
endoscópica en grupos de tres en orden cronológico
sucesivo.
Se utilizó estadística descriptiva para la
presentación de los datos.
El estudio fue exonerado de revisión por el Comité
de ética por ser de carácter observacional.
RESULTADOS
Se realizaron 24 tiroidectomías entre noviembre
2014 y marzo 2017, 95% de los casos correspondieron
a pacientes de sexo femenino, el 80% tenían edades
comprendidas entre los 30 y 50 años de edad, y el 66%
tenían un IMC menor a 25 (tabla 1).
El 45% de los tumores de tiroides tenían un tamaño
comprendido entre 20,1 y 40 mm, la lateralidad del
tumor fue equiparable. Todos los pacientes tuvieron
estudios de biopsia por aspiración con aguja na,
de los cuales solo el 8,3% de los casos tuvieron un
resultado de citología insatisfactoria (tabla 2).
Los resultados del estudio anátomo-patológico
se muestran en la tabla 3, los más frecuentes fueron
bocio (hiperplasia multinodular, hiperplasia con
degeneración quística) y carcinoma papilar.
Se realizó tiroidectomía total endoscópica en ocho
pacientes, hemitiroidectomia endoscópica en 15 y
solo en un paciente se realizó tiroidectomía subtotal
endoscópica. La extensión de la cirugía en pacientes
con diagnóstico de cáncer de tiroides fue tiroidectomía
total endoscópica en el 50% de los casos, el resto
tuvieron hemitiroidectomia o tiroidectomía subtotal
endoscópica.
El tiempo operatorio global promedio fue de 193,8
minutos (rango de 100 a 310 minutos). El tiempo
operatorio fue de 181,5 minutos (rango de 100 a 255
minutos) para la hemitiroidectomia endoscópica, y de
214,3 minutos (rango de 130 a 310 minutos) para la
tiroidectomía total y subtotal endoscópica.
El tiempo empleado en la primera etapa del
procedimiento, es decir, la generación del espacio de
trabajo fue 77,6 minutos (rango de 45 a 200 minutos),
en la colocación de retractores autoestáticos fue 11,4
minutos (rango 5 a 25 minutos), y en la tiroidectomía
endoscópica propiamente dicha fue 103,6 minutos
(rango de 35 a 240 minutos).
Tabla 2. Características clínicas y citología del tumor
tiroideo en pacientes sometidos a tiroidectomía
endoscópica transaxilar (n=24).
Características n %
Tamaño
< 10 mm 4 16,7
10.1 – 20 mm 9 37,5
20.1 - 40 mm 11 45,8
Lateralidad
Derecho 13 54,2
Izquierdo 11 45,8
Citología (Sistema Bethesda)
I 2 8,3
II 10 41,7
III 2 8,3
IV 9 37,5
VI 1 4,2
Total 24 100,0
Tabla 3. Diagnóstico patológico del tumor tiroideo
(n=24).
Diagnóstico patológico n %
Hiperplasia nodular 3 12,5
Carcinoma papilar 6 25,0
Bocio 10 41,6
Adenoma folicular 4 16,7
Tiroiditis 1 4,2
Total 24 100,0
Tabla 4. Complicaciones en tiroidectomía
endoscópica transaxilar.
Complicaciones n (%) %
Disfonía transitoria 1 (4) 4,0
Lesión del nervio recurrente 1 (4) 4,0
Hipocalcemia transitoria 2 (8) 8,0
Hematoma postoperatorio 3 (12) 12,0
Dolor de hombro 1 (4) 4,0
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El tiempo operatorio global en la hemitiroidectomía
endoscópica fue 85 minutos (rango 35 a 180 minutos)
y 135,8 minutos (rango 75 a 240 minutos) en la
tiroidectomía total endoscópica incluyendo la subtotal:
HT y TT TO (gráco 1 y gráco 2).
El tiempo quirúrgico total fue decreciendo
principalmente en función de la reducción del tiempo
empleado en el primer paso de la cirugía, es decir, la
disección del colgajo axilar y generación del espacio
de trabajo (gráco 3).
En la tabla 4, se pueden observar las complicaciones,
las más frecuentes fueron el hematoma postoperatorio
seguido por la hipocalcemia transitoria, en tres (12,5%)
y dos (8,3%) casos, respectivamente. Se presentó un
caso de lesión permanente de nervio laríngeo recurrente
en un paciente sometido a hemitiroidectomia. No
se presentaron casos de lesión del plexo braquial
demostrado por los estudios electrosiológicos. La
estancia hospitalaria promedio fue de 2,12 ± 0,34 días.
El seguimiento global de estos pacientes fue
de 24 a 52 meses. En el caso de los pacientes con
el diagnóstico patológico de cáncer de tiroides el
seguimiento fue de 24 a 49 meses, no evidenciando
recurrencia de enfermedad hasta su último control.
Gráco 1. Tiempo operatorio en hemitiroidectomía endoscópica transaxilar.
Gráco 2. Tiempo operatorio en tiroidectomía total/subtotal endoscópica transaxilar.
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DISCUSIÓN
La tiroidectomía endoscópica puede clasicarse
en técnicas directas e indirectas también llamadas
de acceso remoto, siendo las primeras las que se
realizan mediante la introducción de los instrumentos
directamente en la región cervical. Las técnicas
indirectas comprenden los abordajes remotos como el
retroauricular, mamario y axilar, que a su vez pueden
subdividirse en razón al uso o no de insuación de gas
CO
2
, o según la tecnología empleada como cirugía
robótica o cirugía endoscópica propiamente dicha.
El abordaje transaxilar fue desarrollado en el año
2000 por Ikeda (8), y modicado por Chung para
no utilizar la insuación de gas CO2 (9), evitando
el colapso del área de trabajo durante la cirugía.
En comparación con otros accesos remotos, la
tiroidectomía endoscópica transaxilar permite manejar
el lóbulo tiroideo contralateral por el mismo abordaje
y completar la tiroidectomía total (10).
Ciertamente, existen algunas consideraciones
importantes a tomar en cuenta al momento de la
selección del caso, que pueden clasicarse en factores
dependientes del tumor y otros inherentes al paciente.
En general, el nódulo debe ser menor a 3 cm y el
lóbulo tiroideo no mayor a 5 cm, no tener evidencia de
tiroiditis asociada, extensión retroesternal o metástasis
ganglionar. Por otro lado, en cuanto a los factores
dependientes del paciente este debe tener idealmente
un índice de masa corporal (IMC) no mayor a 30, una
distancia entre la línea axilar anterior y la lineo medio
cervical de hasta 17 cm, y no tener antecedente de
cirugía previa o radioterapia en el cuello (10).
La serie más grande en el mundo en tiroidectomia
transaxilar sin insuación de gas la tiene el grupo
de Corea del Sur con 5 000 casos (11). El tiempo
operatorio global fue de 134 minutos (rango 53 – 635
minutos); 113,18 ± 28,6 y 141,98 ± 34,1 minutos
para las hemitiroidectomias y tiroidectomias totales,
respectivamente. La conformación del colgajo axilar
tomó de 37,9 ± 13,9 minutos, colocación de retractores
4,64 ± 2,2 minutos, y la tiroidectomía propiamente
dicha, 41,65 ± 17,65 minutos en las hemitiroidectomia
y 63,4 ± 21,5 minutos en la tiroidectomía total.
La estancia hospitalaria fue de 3,3 ± 3 días (rango
2-7). La disfonía transitoria y el seroma fueron las
complicaciones más frecuentes, alcanzando el 2,5% y
1,15% de los casos. En el caso de las tirodectomias
totales se observó hipoparatiroidismo transitorio en el
48,1% de los casos, siendo permanente en el 1,3%.
La experiencia en Estados Unidos de Norteamérica
fue algo distinta, el 60% de sus pacientes eran obesos,
lo que determinó mayor tiempo operatorio y número
de complicaciones, lo que los impulsó a desarrollar
otros abordajes como el retroauricular, que ha sido
adoptado en Brasil desde el 2014, convirtiéndose este
país en el pionero del uso de la técnica retroauricular
en esta parte del continente, coincidiendo con el
nacimiento de la tiroidectomía endoscópica transaxilar
sin insuación de gas CO2 en el Perú en el mismo año
(7,12).
Gráco 3. Curva de aprendizaje. Tiempo operatorio en hemitiroidectomía endoscópica
transaxilar (n=15).
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Resultados de la cirugía endoscópica de la
glándula tiroides por vía transaxilar en Perú
El tiempo operatorio promedio en nuestra serie fue
de 193,8 minutos, comparado con 126,8 y 131 minutos
en las series iniciales de Corea del Sur y Estados
Unidos de Norteamérica, respectivamente. Cabe
mencionar, que las series coreana y estadounidense
solo comprendieron cirugía parcial de la glándula
tiroides como hemitiroidectomia (lobectomías y
hemitiroidectomias propiamente dichas), en cambio
en nuestra serie se incluyó tanto cirugías parciales
como totales, lo que explica en parte el mayor tiempo
operatorio. La estancia hospitalaria promedio fue de
4 días en el estudio coreano y de un día en el estudio
norteamericano (4,13), en nuestro caso fue 2 días.
El impacto de la curva de aprendizaje en la
reducción de los tiempos operatorios puede verse
reejado en el análisis de las curvas de tiempo para las
hemitiroidectomias en la presente serie, principalmente
a expensas de la reducción en el tiempo empleado
en la preparación del colgajo axilar, lo que reeja el
efecto de la experiencia acumulada progresivamente.
La curva de aprendizaje para esta técnica involucra
también a todo el equipo humano en sala de
operaciones, lo que explica el incremento en el tiempo
operatorio en los últimos casos de la presente serie, a
expensas del tercer tiempo quirúrgico de esta técnica,
que correspondieron al momento en que se inició la
implementación de la tiroidectomía endoscópica en
otros centros quirúrgicos no habituados a este acceso.
No se han encontrado diferencia signicativa
en las complicaciones en cirugía convencional y
tiroidectomía endoscópica (14); sin embargo, se
reportan ventajas como no alteración sensorial de
la región cervical anterior, menor dicultad para
la deglución, y mayor nivel de satisfacción con el
resultado cosmético (15). Las complicaciones descritas
en nuestra serie no dieren de las reportadas en la
literatura mundial para tiroidectomía convencional, lo
que demuestra la seguridad de la técnica transaxilar.
Algunas de las experiencias internacionales no
fueron muy afortunadas respecto a la lesión del plexo
braquial, que se explica por las características del
paciente con IMC elevado y por la hiperextensión del
brazo como se realizaba inicialmente en los primeros
años de la aplicación de esta técnica, lo que se evita
actualmente con una adecuada selección del paciente
y evitando la sobrecarga del plexo, al exionar el
antebrazo sobre el nivel de la cabeza un poco por
encima del nivel de la frente, en una posición cómoda
previamente valorada con el paciente despierto antes
de la inducción de la anestesia.
El 25% de los casos en la presente serie
correspondieron a pacientes con cáncer de tiroides,
siendo tratados con hemitiroidectomía endoscópica la
mitad de ellos, lo que se ajusta a las recomendaciones
de la Asociación Americana de Tiroides respecto a la
extensión de la tiroidectomia para el tratamiento del
cáncer de tiroides (16), no se ha demostrado diferencia
en sobrevida cuando se comparan los pacientes
sometidos a hemitiroidectomia versus aquellos con
tiroidectomía total (17,18). En nuestra serie no se
evidenció recurrencia de enfermedad durante el
tiempo de seguimiento.
La implementación de nuevas técnicas quirúrgicas,
que demandan muchas veces recursos tecnológicos
de alto costo, encuentran fuertes dicultades para
desarrollarse en un sistema de salud con presupuesto
limitado como el nuestro. En América Latina para el
2016 existían 53 sistemas robóticos, de los cuales casi
el 50% se encontraban en Brasil (19), lo que explica
su mayor casuística en comparación con el Perú, que a
la fecha no cuenta con ningún robot. La otra dicultad
a la que se enfrentan los cirujanos que adoptan estas
técnicas novedosas, es lidiar con los paradigmas
existentes para vencer la resistencia natural de algunos
colegas habituados a los procedimientos quirúrgicos
convencionales, por lo que se requiere trabajar de
manera sistematizada y con rigor cientíco a n de
demostrar las ventajas y aplicaciones de estas técnicas.
Debido al reducido número de casos de la presente
serie y la falta de grupo comparativo no es posible
establecer conclusiones válidas para recomendar este
procedimiento.
En conclusión, la tiroidectomía endoscópica
por vía transaxilar constituye el acceso remoto más
versátil para poder realizar los procedimientos de
hemitiroidectomia y tiroidectomía total por un solo
acceso, con los recursos tecnológicos existentes en
la mayoría de instituciones de salud que cuenten con
equipos de videoendoscopía. Es una procedimiento
seguro que tiene indicaciones precisas para
determinado grupo de pacientes, las complicaciones
descritas son las mismas que las contempladas en la
tiroidectomía convencional.
Declaración de nanciamiento y de conictos de
interés:
El estudio fue nanciado por los autores. Los autores
declaran no tener conictos de interés.
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glándula tiroides por vía transaxilar en Perú
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Contribución de autoría:
AD: Recolección y análisis de la data, análisis y
redacción del artículo; JD, JN, y EB: Recolección y
análisis de los datos; JP: Revisión del artículo.
Correspondencia:
Alvaro Díaz Cárdenas
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Avenida Angamos Oeste 2560 Ocina 214, Surquillo.
Lima, Perú.
Correo electrónico: alvaro.diaz.cardenas@upch.pe
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Recibido: 19/06/2019
Aceptado: 24/09/2020
