242 Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
Esta obra está bajo
una Licencia Creative Commons
Atribución 4.0 Internacional.
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
1
Unidad de cuidados intensivos, Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2
Departamento de Medicina, Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico asistente;
b
Médico Jefe;
c
Médico residente
Choque séptico con disfunción multiorgánica
en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus
meticilino sensible. Reporte de caso
Septic shock and multi organ dysfunction in a patient with purulent pericarditis and bacteremia by
methicillin-sensitive Staphylococcus aureus. A case-report
Jaime Zegarra
1,a
, Vanessa Saavedra
1,a
, Luis Granados
1,b
, Erika Rojas
1,a
, Sandra Yucra
1,c
,
Antonio Hernández
2,b
RESUMEN
Choque séptico con disfunción multiorgánica tiene una tasa de mortalidad mayor de 50%. Se presenta el caso de
un varón que cursó con choque séptico con disfunción multiorgánica, secundario a bacteriemia por Staphylococcus
aureus meticilino sensible, con foco de partida dérmico – partes blandas, quien presentó lesiones alveolo nodulares,
pericarditis supurativa, lesiones embolicas a nivel dérmico, ocular y renal; recibió soporte en la unidad de cuidados
intensivos, tratamiento antibiótico con oxacilina más vancomicina, pericardiectomia subtotal y drenaje pleural. Salió
de alta estable para continuar tratamiento. Presentamos este caso para destacar la gravedad de la bacteriemia por
Staphylococcus aureus meticilino sensible, con compromiso multiorgánico y así poder tomar medidas terapéuticas
agresivas para disminuir la morbilidad y mortalidad por el mismo.
PALABRAS CLAVE: Choque séptico, insuciencia multiorgánica, pericarditis, bacteriemia, supuración,
infecciones estalocócicas. (Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
Septic shock with multi organ dysfunction is associated with a mortality above 50%. We present here the case
of a young male patient who presented with septic shock and multi organ dysfunctions secondary to methicillin-
susceptible Staphylococcus aureus from a skin and soft tissue infection presenting with alveolar-nodular pulmonary
lesions, purulent pericarditis and septic embolic lesions on the skin, eyes and kidneys. The patient was admitted to
the ICU receiving antibiotic coverage with oxacillin and vancomycin, subtotal pericardiectomy and pleural drainage,
and was discharged clinically stable. We present this case to draw attention to the severity of S. aureus bacteremia
to initiate prompt aggressive therapeutic measures to ameliorate associated morbidity and mortality.
KEYWORDS: Septic shock, multi-organ failure, pericarditis, suppuration, bacteremia, staphylococcus infections.
(Source: MeSH NLM).
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247DOI:
https://doi.org/10.20453/rmh.v31i4.3857
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Zegarra J. y col.
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
243
Choque séptico con disfunción multiorgánica en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible. Reporte de caso
INTRODUCCIÓN
Choque séptico con disfunción multiorgánica
tiene una tasa de mortalidad mayor de 50%. Los
agentes etiológicos son bacterias Gram positivas,
Gram negativas y hongos; el foco más frecuente es
pulmonar, seguido de gastrointestinal, genitourinario
y partes blandas (1).
Se presenta el caso de un varón que cursó con
choque séptico con disfunción multiorgánica,
secundario a una bacteriemia por Staphylococcus
aureus meticilino sensible, con foco de partida
dérmico/partes blandas, quien cursó con lesiones
alveolares nodulares, pericarditis supurativa, lesiones
embólicas a nivel dérmico, ocular y renal. El paciente
recibió manejo y soporte en la unidad de cuidados
intensivos (UCI), tratamiento antibiótico con oxacilina
más vancomicina, pericardiectomia subtotal más
drenaje pleural. Salió de alta estable para continuar
tratamiento.
El objetivo de la presentación de este caso
fue destacar la gravedad de la bacteriemia por
Staphylococcus aureus meticilino sensible, con
compromiso multiorgánico, y así tomar medidas
terapéuticas agresivas para disminuir la morbilidad y
mortalidad por el mismo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 26 años; diez días antes del ingreso
cursó con dolor lumbar, seguido de lesiones pápulo-
eritematosas en la cara externa de la pierna izquierda,
por lo cual recibió tratamiento con diclofenaco,
vitamina B
12
, tramadol, dexametasona, clorfeniramina
y paracetamol, sin presentar mejoría. Ingresó por
emergencia al Hospital Cayetano Heredia con ebre,
ictericia, disnea; al examen físico se encontró PA:
80/60 mm Hg; FC: 134 x min, FR: 22 x min, T:
37°C, Sat0
2
: 97%; en mal estado general, edema en
miembros inferiores, lesiones pápulo-eritematosas
en la cara externa de pierna izquierda, una con
secreción purulenta escasa, subcrepitantes en las bases
pulmonares, ingurgitación yugular (+), soplo sistólico
II/IV en mesocardio, frote pericárdico (+), dolor
abdominal en hipocondrio izquierdo, Glasgow 15.
La radiografía de tórax mostró patrón intersticial
y cardiomegalia; el electrocardiograma, taquicardia
sinusal, elevación difusa del segmento ST compatible
con pericarditis (gura 1), hemograma con leucocitos
34,380 x mm
3
, abastonados 10%, urea 77 mg/
dl, creatinina 1,4 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/
dl, plaquetas 90 000 x mm
3
, INR: 1,23; lactato 1,7
mmol/l; Pa0
2
/Fi0
2
: 314.
Recibió manejo inicial de choque con cloruro de
sodio al 0,9% e infusión de noradrenalina. A las 24
horas presentó deterioro hemodinámico y respiratorio
requiriendo intubación endotraqueal y ventilación
mecánica invasiva. Ingreso a la UCI con apoyo
ventilatorio e infusión de noradrenalina 0,11 ug/kg/
min; el score APACHE II fue 25, SOFA 12; presión
arterial media (PAM) 64 mm Hg, FC 106 x min,
Sat0
2
: 96%, PVC 16 mm Hg; Satv0
2
: 81,8%, llenado
capilar > 3 segundos (tabla 1), con oliguria, cianosis,
hemorragias en astillas en lecho ungueal y manchas de
Roth en el fondo de ojo (gura 2 y 3); índice cardiaco
(IC) por Fick 6,02; resistencia vascular sistémica
(RVS) 384 dinas/seg/m
2
. Se realizó ventilación
mecánica con volumen tidal 6 ml/kg de peso ideal, con
presión plateau 27 y driving pressure 15.
La ecocardiografía mostró fracción de eyección de
30%, hipoquinesia global, efusión pericárdica leve, no
lesiones valvulares ni vegetaciones; el monitoreo con
Figura 1. Electrocardiograma, muestra taquicardia sinusal y elevación difusa del
segmento ST.
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Zegarra J. y col.
Choque séptico con disfunción multiorgánica en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible. Reporte de caso
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
244
Doppler esofágico mostró IC: 3.1; RVS 760 dinas/seg/
m
2
; tiempo de ujo corregido (TFc) 272; transporte de
oxigeno (D02) 760, consumo de oxigeno (V02) 139
(tabla 1).
El hemograma mostró reacción leucemoide,
plaquetopenia, aumento de ácido láctico y azoemia
(tabla 2); se aisló Staphylococcus aureus meticilino
sensible (MSSA) en dos muestras de hemocultivo, en
cultivo de secreción bronquial y del líquido pericárdico.
La tomografía espiral multicorte de tórax (TEM)
reveló lesiones alveolo-nodulares bilateral (gura 4),
la TEM de abdomen y pelvis, hepatoesplenomegalia
y ascitis; en la brobroncoscopia no se encontraron
hallazgos de importancia. En el manejo de choque se
requirieron dosis altas de noradrenalina, adrenalina y
vasopresina (tabla 3).
La ecocardiografía control a las 72 horas evidenció
efusión pericárdica severa de aproximadamente 600
ml, con ecos refringentes, hipoquinesia global (gura
5 y gura 6); por lo cual se realizó pericardiectomia
subtotal con drenaje de 500 ml de líquido pericárdico
purulento, más drenaje de empiema. En informe
anátomo-patológico indicó pericarditis con inltrado
inamatorio agudo y crónico, parénquima pulmonar
con extensa lesión necrótica y supurativa compatible
con neumonía necrotizante. El tratamiento antibiótico
inicial fue oxacilina + vancomicina, y luego de los
resultados de los cultivos, se des escaló a oxacilina.
La evolución fue con persistencia de la ebre y
ante la sospecha de endocarditis infecciosa se realizó
ecocardiografía transesofágica, no encontrándose
vegetaciones ni lesiones valvulares. En una nueva
muestra de hemocultivo se aisló Klebsiella pneumoniae
metalobetalactamasa positivo (kpc), indicándose
Figura 3. Fondo de ojo: manchas de Roth.
B
Figura 2. Hemorragias en astillas en el lecho ungueal.
Figura 4. TEM tórax. A: Lesiones alvéolo-nodulares pulmonares bilateral y cardiomegalia.
B: Muestra compromiso pleuro-parenquimal bilateral y efusión pericárdica.
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Zegarra J. y col.
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
245
Choque séptico con disfunción multiorgánica en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible. Reporte de caso
Figura 3. Fondo de ojo: manchas de Roth.
B
Tabla 1. Parámetros clínicos, hemodinámicos y ventilatorios.
Parámetro día 1 día 3 día 5 día 7 nal
PAM (mm Hg) 64 70 80 90 85
FC x min 106 140 123 89 88
PVC (mm Hg) 16 16 14 22
Sat0
2
(%) 96 98 98 98 97
Satv0
2
(%) 81,8 83 81 81
Lactato (mmol/l) 1,5 3,2 2,6 4,5 1,2
Pa0
2
/Fi0
2
288 292 293 247 330
Doppler esofágico
Índice cardiaco 6,03 3,1 2,6 2,7
RVS (dinas/seg/m
2
) 384 760 1025 995
TFc 272 286 297
Volumen sistólico 104 40 53 54
D02 1498 779 640 681
V02 217 130 110 117
Ecocardiografía
Fracción de eyección (%) 30 38
Efusión pericárdica (ml) 600
Mecánica ventilatoria
Volumen tidal espirado 620 431 517 576
PEEP 10 9 10 8
Presión plateau 22 22 23 22
Driving pressure 12 13 13 14
Compliance estática 51 35 40 41
Tabla 2. Exámenes de laboratorio.
Parámetro día 1 día 3 día 5 día 7 nal
Leucocitos x mm
3
46 350 35 610 31 790 11 000
Plaquetas x mm
3
99 000 140 000 223 000 250 000
INR 1,26 1,39 1,36 1,1
Creatinina (mg/dl) 0,67 2,7 1,5 1,84 0,9
Bilirrubina (mg/dl) 7,2 2,2 1,5
Proteinuria orina 24 h 1,0
colistina; asimismo, por la persistencia de la colección
pleural se realizó re – intervención quirúrgica con
liberación del parénquima pulmonar, decorticación
parcial y drenaje de empiema (500 – 600 ml), con lo
cual la evolución fue favorable, siendo dado de alta de
la UCI.
DISCUSIÓN
Se presenta el caso de un varón que cursó con
choque séptico más disfunción multiorgánica (DMO),
secundario a bacteriemia y pericarditis supurada por
Figura 5. Ecocardiografía: efusión pericárdica
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Zegarra J. y col.
Choque séptico con disfunción multiorgánica en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible. Reporte de caso
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
246
Staphylococcus aureus meticilino sensible (MSSA),
que tuvo como punto de partida infección de partes
blandas. Por la historia y la evaluación clínica, el foco
de partida de la bacteriemia fue piel/partes blandas.
Lodise (2), reporta que el punto de partida más
frecuente para bacteriemia por estalococo meticilino
resistente (MRSA) fue infección vascular y piel /
tejidos blandos. Jiun-Ling Wang (3), reporta casos
de bacteriemia por MRSA secundaria a infección de
partes blandas y neumonía necrotizante (3).
La bacteriemia e infecciones por gérmenes Gram
positivos son las causas más frecuentes de choque
séptico con DMO, siendo la mortalidad de más del
50% (4-7). Los hallazgos clínicos tipo hemorragias en
astillas en el lecho ungueal, manchas de Roth en el
fondo de ojo, proteinuria signicativa en la orina de 24
horas (8), compromiso pulmonar con lesiones alveolo
nodulares bilateral, pericarditis supurada, fueron
manifestaciones de la bacteriemia por MSSA (9).
Las lesiones alveolo nodulares y el hallazgo anátomo
patológico de neumonía necrotizante que tuvo nuestro
paciente han sido descritas en estudios previos.
Wesley H. Self (10), reporta que estalococo aureus es
la segunda causa bacteriana de neumonía comunitaria,
después de estreptococo pneumoniae, los pacientes
al ingreso cursaron con infección concurrente por
inuenza, hemoptisis e inltrado alveolo nodular
multilobar. Además el paciente curso con pericarditis
purulenta por MSSA, entidad infrecuente en la era
antibiótica actual, y si bien es cierto, las lesiones por
vecindad pulmonar y mediastinal son los puntos de
partida más frecuentes, la bacteriemia también lo es;
los estudios reportan que Staphylococcus aureus es el
germen más frecuente (11,12).
Con los hallazgos clínicos y de laboratorio se
sospechó de endocarditis infecciosa, sin embargo,
la ecocardiografía transesofagica no mostró lesiones
valvulares ni vegetaciones.
El tratamiento de soporte hemodinámico,
ventilatorio se hizo precozmente dentro de la primera
hora de admisión en la emergencia, lo cual ha
demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad en
choque séptico; de igual manera los cultivos e inicio
precoz de tratamiento antibiótico son muy importantes
(13-15).
El manejo quirúrgico, los drenajes y desbridamiento
de tejidos infectados, son fundamentales en el manejo
del choque séptico. Nuestro paciente fue sometido a
pericardiectomia subtotal, drenaje pleural y posterior
liberación y decorticación pulmonar. El tratamiento
antibiótico se realizó con oxacilina + vancomicina, con
de escalación posterior a oxacilina luego del resultados
de los cultivos. Con las estrategias mencionadas el
paciente evolucionó de manera favorable y fue dado
de alta vivo para seguir con tratamiento y controles.
Presentamos este caso para destacar la gravedad de
la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino
sensible, con compromiso multiorgánico y así poder
tomar medidas terapéuticas agresivas para disminuir
la morbilidad y mortalidad por el mismo.
Declaración de nanciamiento y de conictos de
interés:
El reporte fue nanciado por los autores, quienes
declaran no tener conictos de interés.
Tabla 3. Tratamiento.
Parámetro día 1 día 3 día 5 día 7 nal
Noradrenalina (ug/kg/min) 0,15 0,50 0,34 0,13
Adrenalina (ug/kg/min) 0,04
Vasopresina (UI/min) 0,04 0,04
Antibióticos
Oxacilina + + + + +
Vancomicina + + + +
Colistina + +
Quirúrgico
Pericardiectomia subtotal
+
Drenaje pleural/decorticación
+
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Zegarra J. y col.
Rev Med Hered. 2020; 31:242-247
247
Choque séptico con disfunción multiorgánica en paciente con pericarditis supurada y
bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible. Reporte de caso
Contribución de autoría:
JZ: Desarrollo de la idea, redacción del reporte;
aprobación de la versión nal a ser publicada. VS:
Acopio de la información del caso, redacción del
reporte. LG, ER, AH: Revisión crítica del artículo;
SY: Imágenes y fotografías.
Correspondencia:
Jaime Zegarra Piérola
Correo electrónico: jaime.zegarra.p@upch.pe
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. García J, Agüero J, Parra J, Santos M. Enfermedades
infecciosas. Concepto. Clasicación. Aspectos
generales y especícos de las infecciones. Criterios de
sospecha de enfermedad infecciosa. Pruebas
diagnósticas complementarias. Criterios de
indicación. Medicine (Madr). 2010; 10(49):3251–
3264. doi: 10.1016/S0304-5412(10)70027-5.
2. Lodise T, Graves J, Evans A, et al. Relationship
between Vancomycin MIC and failure among
patients with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus bacteremia treated with vancomycin.
Antimocrob Agents and Chemother. 2008;
52(9):3315–3320.
3. Wang J, Chen S, Wang JT, et al. Comparison of
both clinical features and mortality risk associated
with bacteremia due to community acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus and
methicillin-susceptible S. aureus. Clin Infect Dis.
2008; 46:799–806.
4. van-Hal SJ, Jensen SO, Vaska V, et al. Predictors
of Mortality in Staphylococcus aureus Bacteremia.
Clin Microbiol Rev. 2012; 25(2):362-86. doi:
10.1128/CMR.05022-11.
5. Corey GR. Staphylococcus aureus Bloodstream
Infections: Denitions and Treatment. Clin Infect
Dis. 2009; 48 Suppl 4:S254-9. doi: 10.1086/598186
6. Nabe C. Staphylococcus aureus bacteremia:
epidemiology, pathophysiology, and management
strategies. Clin Infect Dis. 2009; 48:231-7.
7. Martin G. The Epidemiology of Sepsis in the United
States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;
348:1546-54.
8. Ranieri VM, Thompson B, Barie P, et al. Drotrecogin
Alfa (Activated) in Adults with Septic Shock. N Engl
J Med. 2012; 366:2055-64.
9. De-Backer D. Comparison of dopamine and
norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J
Med. 2010; 362:779-89.
10. Self W, Wunderink R, Williams D, et al. Staphylococcus
aureus Community-acquired Pneumonia: Prevalence,
Clinical Characteristics, and Outcomes. Clin Infect
Dis. 2016; 63(3):300-309.
11. Klacsmann P. The changed spectrum of purulent
pericarditis: An 86-year autopsy experience in
200 patients. Am J Med. 1977; 63(5):666-73. doi:
10.1016/0002-9343(77)90150-4
12. Gabler M. Cardiac tamponade secondary to purulente
pericarditis diagnosed with the aid of emergency
department ultrasound. Am J Emerg Med. 2017;
35(8):1212.e1–1212.e3
13. Levy M. The surviving sepsis campaign bundle: 2018
Update. Intensive Care Med. 2018; 44:925-928.
14. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving
sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care Med. 2013; 41:580-637.
15. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving
Sepsis Campaign: Association between performance
metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care
Med. 2015; 43:3-12.
Recibido: 20/10/2019
Aceptado: 10/08/2020